這種白血病被拍成《我不是藥神》引發(fā)社會(huì)嘩然，但其實(shí)是最“幸運(yùn)”的白血?。?
根據(jù)真實(shí)故事改編的影片《我不是藥神》，圍繞一群“慢粒”患者尋求低價(jià)仿制救命藥而展開，讓人們看到了“慢?！痹?jīng)的兇險(xiǎn)，也知道了“慢?！边€有一種特效藥——伊馬替尼，堅(jiān)持服用就可以控制病情。
“慢?！钡降资窃鯓拥囊环N疾病？時(shí)至今日，“慢粒”的診療現(xiàn)狀還會(huì)如電影中那般嗎？
“慢粒”——發(fā)生在骨髓里的“慢性髓系白血病”
“慢?！笔锹运栊园籽。–ML，俗稱慢性粒細(xì)胞白血?。┑暮?jiǎn)稱。CML是骨髓造血干細(xì)胞克隆性增殖形成的惡性腫瘤,是我國(guó)三大白血病之一，約占成人白血病的15%，全球年發(fā)病率為1.6/10萬(wàn)~2/10萬(wàn)。我國(guó) 1986 至1988年在全國(guó)22個(gè)省(市、自治區(qū))46個(gè)調(diào)查點(diǎn)進(jìn)行的全國(guó)白血病發(fā)病情況調(diào)查顯示CML的年發(fā)病率為0.36/10萬(wàn)，中位發(fā)病年齡為45~50歲。
經(jīng)過前兩期急髓（AML）和急淋（ALL）的介紹，僅通過名字相信大家也能猜出來慢粒的發(fā)生階段到底是在哪里了。
如圖所示，在髓系造血干細(xì)胞體系里，急髓的發(fā)生階段在那些原始幼稚的階段，那么“慢髓”也就是那些發(fā)育相對(duì)成熟的階段了，這也是“慢髓”同時(shí)也被稱為“慢?！钡脑?，因?yàn)樵谶@個(gè)階段，大家都已經(jīng)發(fā)育成粒細(xì)胞了呀。
慢粒：“血常規(guī)”就能發(fā)現(xiàn)端倪
大部分CML就診時(shí)無(wú)明顯癥狀，或僅有乏力、低熱、盜汗、食欲下降等非特異性的不適，往往是在體檢或診治其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)血象異?；蚱⑴K腫大，經(jīng)進(jìn)一步檢查而被確診的。
CML的疾病過程一般分為 3 個(gè)階段：慢性期（chronicphase，CP）、加速期（accelerated phase，AP）和急變期（blast phase，BP）。慢性期一般持續(xù)1~4年，如果不加干預(yù)，疾病會(huì)逐漸進(jìn)入加速期，出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、出血等癥狀。一旦疾病發(fā)展至急變期，病情就會(huì)急轉(zhuǎn)直下，治療效果不佳，生存時(shí)間明顯縮短。因此，治療慢粒的關(guān)鍵期在于慢性期，積極配合治療，將病情控制在慢性期，最終延長(zhǎng)患者總體生存期。如果患者出現(xiàn)白細(xì)胞增多或伴脾大，外周血中可見髓系不成熟細(xì)胞，應(yīng)高度懷疑CML。
費(fèi)城染色體（+）——汝之砒霜，吾之蜜糖
慢粒的病因比較復(fù)雜，目前較為公認(rèn)的誘因有電離輻射、頻繁接觸染發(fā)劑等化學(xué)制品，但絕大多數(shù)人找不到明確原因。慢粒的發(fā)病機(jī)制是9號(hào)和22號(hào)的染色體發(fā)生易位，基因異常表達(dá)，導(dǎo)致骨髓造血干細(xì)胞異常增殖。而這個(gè)染色體易位，也就是大名鼎鼎的費(fèi)城（Ph）染色體【t(9;22)(q34;q11)，BCR-ABL】。
在急淋那期我們提到過，在急性白血病中發(fā)現(xiàn)費(fèi)城染色體陽(yáng)性往往意味著該病惡性程度大患者預(yù)后差，而CML絕大多數(shù)的患者都存在費(fèi)城染色體陽(yáng)性，Ph染色體和/或 BCR-ABL融合基因陽(yáng)性甚至是診斷 CML 的必要條件，那這是不是意味著CML是所有白血病里惡性程度最大的一種呢？
結(jié)果恰恰相反，Ph+只在急性白血病中作為作為定量指標(biāo)。CML不僅不是惡性程度最高的，反而因?yàn)檠?xì)胞發(fā)育停滯在較晚的階段，病程發(fā)展緩慢，有的患者不治療也能無(wú)癥狀存活2~3 年。大多數(shù)患者確診時(shí)處于慢性期，積極應(yīng)用TKI進(jìn)行治療，10年生存率可達(dá)到85%～90%，被稱為“最幸運(yùn)”的白血病。而也恰恰是如此高的ph+比例，反而成就了CML的另外一個(gè)幸運(yùn)點(diǎn)——特效靶向藥：酪氨酸激酶抑制劑（TKI）！
TKI：將“慢?！弊?yōu)椤奥 ?
慢性期患者的初始治療
慢性期患者首選治療為TKI,美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)且NCCN指南、ELN指南推薦慢性期患者一線治療TKI包括伊馬替尼、尼洛替尼、達(dá)沙替尼、博蘇替尼。我國(guó)自主研發(fā)的氟馬替尼用于新診斷CML慢性期患者一線治療獲得成功,被中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA)批準(zhǔn)用于新診斷CML慢性期患者一線治療。
TKI治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子學(xué)反應(yīng),定期評(píng)估患者TKI治療耐受性,參照中國(guó)CML患者治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療反應(yīng)評(píng)估。早期的分子學(xué)反應(yīng)至關(guān)重要,特別是TKI治療3個(gè)月的BCR-ABL水平。
結(jié)合患者耐受性,隨時(shí)調(diào)整治療方案。
伊馬替尼一線治療耐藥或不耐受患者推薦及時(shí)更換二代TKI治療，ABL突變類型是選擇二線 TKI 的首要指標(biāo)：
NCCN CML指南（V2.2024）二線 TKI 治療：不能應(yīng)用asciminib、bosutinib、dasatinib、nilotinib的禁忌突變
慢性髓性白血病診療指南（2022）
伊馬替尼耐藥患者中只有20%～50%存在ABL突變，而絕大多數(shù)突變對(duì)兩種二代 TKI 用藥的敏感性并無(wú)差異或者并不清楚有無(wú)差異。在這種情況下，需要根據(jù)患者的疾病分期、年齡、共存疾病及藥物不良反應(yīng)來選擇藥物種類和劑量。
長(zhǎng)期生存，重在管理
“慢?！比缃褚呀?jīng)成了“慢病”，是慢病就得好好管理。時(shí)至今日，慢粒的各種TKI藥物都在陸續(xù)研發(fā)中，其中不少已被納入國(guó)家醫(yī)保，不僅提高了CML患者的生存率，還極大地降低了CML家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在“慢粒”的治療中，常有一些患者不清楚藥量還需要調(diào)整、吃藥時(shí)還需要監(jiān)測(cè)臟器功能和基因變化等，還有些患者會(huì)根據(jù)自己身體的感覺隨意調(diào)整用藥。而這種不規(guī)律服藥危害最大，容易產(chǎn)生耐藥性，屆時(shí)只能采用費(fèi)用更高的二代、三代 TKI 治療，甚至可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展，轉(zhuǎn)變?yōu)榧弊兤诎籽?，只能依賴化療或者骨髓移植進(jìn)行治療，實(shí)在是得不償失。
因此，“慢?！被颊咭欢ㄒ龊眉膊〉拈L(zhǎng)期管理，規(guī)范治療，定期隨訪，方能很好的控制病情。
①規(guī)范用藥，不隨意減停藥：用藥不規(guī)范，尤其是停藥較長(zhǎng)，極易進(jìn)入急變期！
②定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)療效：通過定期檢測(cè)血象、骨髓象、染色體、基因等，監(jiān)測(cè)用藥療效，若不佳可及時(shí)換用療效更好的藥物。
③及時(shí)緩解藥物副作用：積極配合對(duì)癥藥物去緩解用藥副作用，達(dá)到理想用藥效果。
