“甲醛房”要人命？
提起白血病，總是讓人不寒而栗，不僅從小到大來源于各種影視作品里表淺了解，近年來層出不窮將“甲醛房”與“白血病”聯(lián)系在一起的新聞標(biāo)題也是令人悚然。而今天我們要講的，就是成人最容易后天獲得，也是住了“甲醛房”最容易發(fā)生的一種白血病——急性髓系白血?。ˋcute myeloid leukemia，AML）。
骨髓正常造血情況
白血病與AML
白血病是因為各種原因，造血干細(xì)胞停留在某一個幼稚時期而無法繼續(xù)分化成熟，這樣導(dǎo)致了細(xì)胞增殖失控，凋亡受阻，大量蓄積于骨髓或者其他造血組織，直接的后果就是抑制了骨髓的正常造血。
急性髓系白血病(AML)是造血干/祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病,發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞(白血病細(xì)胞)大量增殖并抑制正常造血，可廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器。其在成年人中發(fā)病率較高,可達(dá) 4/10 萬,好發(fā)于老年人群,且發(fā)病率及預(yù)后與患者的年齡直接相關(guān),隨訪5年總生存率不足30%。
正常血細(xì)胞vs AML血細(xì)胞
直接單講AML的話可能會略顯抽象，也體現(xiàn)不出與其他白血病，如CML、ALL、CLL等的具體區(qū)別。那么，我們就先從正常的血細(xì)胞到底是如何生成的，來發(fā)現(xiàn)AML的血細(xì)胞和正常血細(xì)胞到底有哪些不同吧。
那么這張圖表示了從造血干細(xì)胞到成熟的血細(xì)胞的分化過程，以虛線為界，區(qū)分了幼稚和成熟的血細(xì)胞。如圖所示，去除左右兩條淋巴系，中間的就是髓系血細(xì)胞系統(tǒng)了，髓系白血病也就發(fā)生于此?？梢钥闯?，髓系白血病有很多種分型，根據(jù)其原始細(xì)胞種類不同，AML在FAB分型就有M0-M7（最常用），WHO分型則有7大類25種，這兩種分型的區(qū)別是FAB分型主要參考形態(tài)學(xué)，而WHO分型還參考了免疫學(xué)，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)。而不同種類的AML的預(yù)后有很大差別，比如M3就是可以治愈的。
同時我們還會以幼稚程度劃分急性、慢性。一般而言，急性白血病多停滯在早期，多為原始細(xì)胞或者早期幼稚細(xì)胞（早幼），而慢性白血病多停滯在晚期，多為較成熟的細(xì)胞，而越幼稚的細(xì)胞，他的克隆性越高，惡性程度越高，因此起病急，發(fā)展快。再回去看圖，大家就應(yīng)該明白了AML發(fā)生在圖中哪個階段了吧。
AML的FAB分型
AML的FAB分型其實就是看幼稚的血細(xì)胞在血中占比的多少，發(fā)育停滯越早的細(xì)胞占比越多，其分型就越靠前，惡性程度也就越大。
M0：急性髓細(xì)胞白血病微小分化型
骨髓中幾乎全為Ⅰ型原始細(xì)胞，MPO和SBB陰性或陽性<3%;淋巴系細(xì)胞標(biāo)記(CD7和CD2例外)陰性，髓系細(xì)胞標(biāo)記陽性(CD13或CD33);此外，需符合下列一項陽性：電鏡細(xì)胞化學(xué)MPO或細(xì)胞免疫化學(xué)染色MPO陽性，CD11b、CD11c、CD14和CD15陽性。
M1：急性粒細(xì)胞未分化型
骨髓中原始細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型≥90%(NEC)，至少3%以上原始細(xì)胞MPO或SBB陽性。余下<10%細(xì)胞為早幼粒細(xì)胞及其以下階段粒細(xì)胞或單核細(xì)胞。
M2：急性粒細(xì)胞部分分化型白血病
骨髓中原始細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型≥30%至<90%(NEC)，單核系細(xì)胞<20%，早幼粒細(xì)胞及其以下階段粒細(xì)胞>10%。可再分為M2a和M2b兩個亞型。
M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病
顆粒過多早幼粒細(xì)胞>30%。FAB診斷標(biāo)準(zhǔn)自1976年提出后未作更動，1980年增加M3變異型(M3v)，即相當(dāng)于細(xì)顆粒型。
M4:急性粒-單核細(xì)胞白血病
可再分為M4a、M4b、M4c和M4Eo四個亞型。
骨髓中原始細(xì)胞>30%，粒系細(xì)胞總和>30%至<80%(nec)，單核系細(xì)胞>20%至<80%(NEC)。除了骨髓所見外，外周血中單核系細(xì)胞(原始單細(xì)胞、幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞)計數(shù)≥5×109/L。若<5×109/L需要血清溶菌酶或細(xì)胞化學(xué)染色證明單核系細(xì)胞存在。若骨髓細(xì)胞與M2相似，需要外周血單核系細(xì)胞>5×109/L，溶菌酶高于正常3倍或酯酶染色等證明骨髓中單核細(xì)胞增加伴嗜酸粒細(xì)胞增多的M4(M4 with eosinophilia，M4Eo)：除符合上述標(biāo)準(zhǔn)外，有嗜酸粒細(xì)胞增多，?！?%(NEC)。
M5:急性單核細(xì)胞白血病
骨髓中≥80%為單核系細(xì)胞(NEC)，<20%為粒系細(xì)胞?？稍俜譃镸5a和M5b兩個亞型。M5a為骨髓單核系細(xì)胞中原始單核細(xì)胞≥80%;M5b為骨髓單核系細(xì)胞中原始單核細(xì)胞<80%。
M6:急性紅白血病
骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%，有形態(tài)異常，NEC中Ⅰ型+Ⅱ型原始細(xì)胞≥30%。
M7:急性巨核細(xì)胞白血病
骨髓中異常原始細(xì)胞>30%，并由電鏡細(xì)胞化學(xué)和(或)細(xì)胞免疫化學(xué)染色(CD41、CD42)等證實為原始巨核細(xì)胞。
AML的輔助檢查
一、血象——發(fā)現(xiàn)白血病的線索
AML的常見血象為：Hb、紅細(xì)胞、Ret↓（正細(xì)胞性貧血），血小板↓，白細(xì)胞↑，但也會存在白細(xì)胞↓的少數(shù)情況。
二、骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查——確診白血病
①骨髓增生多活躍、少數(shù)增生低下（低增生性急性白血?。?
②原始細(xì)胞≥骨髓有核細(xì)胞的30%（FAB 分型）或≥20%（WHO 分型）
三、分型——制定治療策略及預(yù)測預(yù)后
NCCN AML預(yù)后分型
NCCN急性髓系白血?。╒2.2024）通過檢測以上列表內(nèi)的基因是否存在突變或轉(zhuǎn)位將AML患者分為預(yù)后好、預(yù)后中等、預(yù)后差三種類型。
一般來說，預(yù)后良好的有：M2型伴t(8;21)(q22;q22)形成RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）、M3型伴t(15;17)(q22;q12)形成 PML-RARA、M4型伴t(16;16)(p13;q22)形成 CBFβ-MYH11、M4Eo型伴inv(16)等。
預(yù)后不良的有：AML伴t(9;22)(q34;q11)形成BCR-ABL、t(6;9)、11q23 異常、-5/5q-、-7/7q-等。
面對不同的預(yù)后類型，NCCN推薦的治療策略也不盡相同。
NCCN AML推薦治療（部分）
AML的治療
AML的治療目的是幫助控制異常的白血病細(xì)胞，恢復(fù)骨髓中健康血細(xì)胞的平衡。其治療方法主要有以下4種：
1.化療
化療是大多數(shù)AML患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。使用抗癌藥物大范圍殺死異常的白血病細(xì)胞，以達(dá)到緩解（也就是血液和骨髓中不再有異常的白血病細(xì)胞，正常血細(xì)胞可以重新發(fā)育）的目的。
M3型的治療：全反式維甲/A 酸（ATRA）+蒽環(huán)類+砷劑
AML（除 M3型）的聯(lián)合化療：蒽環(huán)類+阿糖胞苷的“3+7 方案”，常用IA（去甲柔紅霉素+阿糖胞苷）、DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）、HA（高三尖杉酯堿+阿糖胞苷）。
2.放射治療
使用高能X射線或其他類型的輻射殺死癌細(xì)胞或者阻止其生長，并可作為造血干細(xì)胞移植前預(yù)處理。
3.造血干細(xì)胞移植
造血干細(xì)胞移植是將患者體內(nèi)的造血細(xì)胞及免疫細(xì)胞全部清除干凈后輸入正常的造血干細(xì)胞（來源于自己或者其他人），這樣正常的造血干細(xì)胞就能替代之前生病的那些繼續(xù)工作，生產(chǎn)健康的血細(xì)胞。但也會有復(fù)發(fā)風(fēng)險，且匹配條件要求高。
4.靶向治療
靶向藥物就是針對一個致癌的靶點進(jìn)行治療，僅對腫瘤細(xì)胞有效。近年來，針對AML突變基因的研究不斷取得突破性進(jìn)展，如FLT3抑制劑、IDH1/2抑制劑等。
例：NCCN 推薦的AML伴FLT3突變的靶向治療
